การป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล

           โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นโรคที่ป้องกันได้แต่ไม่ได้ทั้งหมด ทั้งนี้เนื่องจากเชื้อที่เป็นสาเหตุโดยมากอยู่ในตัวผู้ป่วยเอง ปัจจัยที่สำคัญคือภูมิคุ้มกันโรคลดลงในผู้ป่วย, การตรวจรักษาที่เสี่ยงต่อการนำเชื้อเข้าสู่ผู้ป่วย ซึ่งไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาถึงผลที่จะได้จากการป้องกันแล้ว ก็น่าที่จะได้รับการพิจารณาจากหน่วยงานที่วางนโยบายของสถานพยาบาลนั้นๆ การป้องกันกระทำได้โดยวิธีการดังต่อไปนี้

1. มีระบบเฝ้าติดตามโรค (Surveillance System) ที่ดี

        โรงพยาบาลทุกแห่งควรจะมีการเฝ้าติดตามโรค โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ระบบนี้ประกอบด้วยคณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อ (Infection Control Committee) และพยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ (Infection Control Nurse) ซึ่งจะเป็นผู้สำรวจหาข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อในโรงพยาบาล, วิเคราะห์ปัญหา เพื่อนำไปกำหนดนโยบายในการป้องกันต่อไป และถ้ามีโรคติดเชื้อระบาดในโรงพยาบาล ระบบนี้จะช่วย ให้ทราบปัญหาได้เร็วและแก้ปัญหาได้ทันท่วงที

2. กำจัดแหล่งของเชื้อโรค                                                                     

         ในการสร้างโรงพยาบาลควรจะวางแผนให้รัดกุมเกี่ยวกับการกำจัดแหล่งของเชื้อโรค การเลียนแบบต่างประเทศมากเกินไปจะทำให้เกิดปัญหา เนื่องจากประเทศเราไม่มีเงินมากพอที่จะใช้จ่ายในการทำความสะอาด, ทำลายเชื้อ ฯลฯ เหมือนดังที่ทำในประเทศที่รํ่ารวย อีกประการหนึ่งความแตกต่างในทางพฤติกรรมของประชาชนในแต่ละประเทศอาจจะก่อปัญหาได้ ยกตัวอย่างการทำลายขยะในโรงพยาบาลประเทศตะวันตกใช้วิธีการเผาเนื่องจากเขามีขยะน้อย ส่วนใหญ่ภาชนะที่บรรจุเป็นกระดาษ ซึ่งแตกต่างกับคนไทยซึ่งมีขยะมาก ภาชนะมีทั้งกระดาษ, พลาสติค, ใบตอง เมื่อทิ้งใส่กระโถน มักจะมีนํ้าบ้วนปากผสมอยู่ด้วย จึงไม่สามารถนำไปเผาได้ โรงพยาบาลบางแห่งสิ้นค่าใช้จ่ายมากมายในการติดตั้งเครื่องเผาขยะที่ได้ “มาตรฐาน” สากล ปรากฏว่าใช้ไม่ได้ บางท่านแย้งว่าให้จัดที่เทนํ้าบ้วนปากต่างหาก ซึ่งทำไม่ได้และขัดต่อความเคยชินของประชาชน การเปลี่ยนแปลงอาจจะเกิดขึ้นได้แต่ต้องใช้ เวลาอีกนาน นี่เป็นเพียงตัวอย่างเดียวที่เตือนใจว่า แต่ละประเทศมีปัญหาของตนเองที่อาจจะแตกต่างจากประเทศอื่น สมควรที่จะทำการศึกษาก่อนที่จะวางนโยบายในทางปฏิบัติ

นอกจากขยะแล้ว สิ่งแวดล้อมผู้ป่วยเช่น หอผู้ป่วย สมควรรักษาให้สะอาดด้วยการเช็ดถูธรรมดา การใช้ยาทำลายเชื้อเช็ดถูนั้นไม่จำเป็นและสิ้นเปลือง ยกเว้นกรณีที่มีโรคระบาด, มีเชื้อดื้อยา ฯลฯ เครื่องมือเครื่องใช้ต่างๆ ต้องรักษาความสะอาดอยู่เสมอ, บุคลากรควรจะได้รับการตรวจโรคเป็นระยะๆ ผู้ที่สามารถแพร่เชื้อสู่ผู้ป่วยได้ก็ไม่สมควรให้ปฏิบัติงานจนกว่าจะได้รับการรักษาแล้ว เป็นต้น

3. อาหารและนํ้าดื่มต้องสะอาด

          คนทำครัว, แจกจ่ายอาหารต้องไม่เป็น carrier ของโรคติดเชื้อโดยเฉพาะโรคทางเดินอาหาร ประเทศเรามีอากาศร้อน ปัญหาแมลง, หนู มีมาก อาหารบูดเน่าง่าย จึงมีความจำเป็นที่จะต้องเคร่งครัดต่อการรักษาความสะอาดของอาหารและนํ้าดื่มให้มาก ปัญหาอีกประการหนึ่งก็คืออาหารและเครื่องดื่มที่ผู้ป่วยหรือญาตินำมาจากนอกโรงพยาบาล อาจจะมีเชื้อโรคปนเปื้อนได้ ทำให้เกิดอันตรายต่อผู้บริโภค

4. การเข้มงวดต่อกรรมวิธีปลอดเชื้อ และการทำลายเชื้อ (Aseptic and antiseptic technique)

          ผู้ปฏิบัติ เมื่อนานๆ เข้ามักจะละเลยกฎเกณฑ์และข้อปฏิบัติในกรรมวิธีข้างต้น จึงเป็นตัวอย่างที่ไม่ดีสำหรับลูกศิษย์ มีผู้กล่าวกันเสมอว่า พยาบาลและแพทย์ในปัจจุบันไม่ค่อยรู้จักหรือสนใจใน aseptic technique เท่ากับสมัยก่อนซึ่งเป็นความจริง ส่วนหนึ่งเกิดจากการขาดการอบรม, ความหละหลวม อีกส่วนเกิดจากความไว้ใจในยาปฏิชีวนะมากเกินไป

การทำลายเชื้อ (Antiseptic, sterilization) นั้นมักทำกันต่อๆ มาโดยที่บางครั้งก็ไม่ถูกต้องนัก สมควรที่แต่ละโรงพยาบาลวางนโยบายและข้อปฏิบัติของตนเอง เพื่อให้การทำลายเชื้อนั้นได้ผลดี และราคาถูก ใช้ง่าย

5. การแยกผู้ป่วย 

             ผู้ป่วยที่แพร่เชื้อได้, ที่มีเชื้อที่อันตราย, หรือผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันตํ่า ติดโรคง่าย สมควรแยกจากผู้ป่วยอื่น เพื่อป้องกันการติดเชื้อ เป็นที่น่าสนใจว่าโรงพยาบาลหลายแห่งมีความก้าวหน้าเท่าเทียมประเทศอื่นในเกือบทุกด้าน แต่ไม่มีสถานที่สำหรับแยกผู้ป่วยเลย

6. การเข้มงวดต่อการใช้ยาต้านจุลชีพ

            ประเทศไทยมีปัญหามากเนื่องจากมีการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเสรี ไม่มีการควบคุมยาใหม่ๆ จะได้รับความนิยมสูงเนื่องจากอัตราการดื้อยายังอยู่ในระดับตํ่า ทำให้ปัญหาเชื้อดื้อยาเป็นปัญหาสำคัญ และเชื้อเหล่านี้เป็นสาเหตุสำคัญของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลด้วย การเข้มงวดต่อการใช้ยาต้านจุลชีพ การมีแนวทางปฏิบัติอย่างชัดเจนและได้รับการปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดจะช่วยลดค่าใช้จ่าย, ลดอัตราเชื้อดื้อยา และลดอัตราโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลด้วย

7. การกำจัดสาเหตุชักนำ ที่ได้กล่าวมาแล้ว ถ้าทำได้

         จากประสบการณ์ที่ได้ปฏิบัติในต่างประเทศแล้ว พบว่าแนวทางปฏิบัติบางอย่างได้ผลดีและคุ้มค่าที่ได้ลงทุน บางอย่างได้ผลบ้าง บางอย่างไม่ค่อยได้ผล จึงเสนอมาเป็นแนวทางในการกำหนดนโยบายก่อน-หลัง ดังต่อไปนี้

ก. กรรมวิธีที่ได้ผลดีและคุ้มค่า

1. การล้างมือของบุคลากร หลังจากจับต้องผู้ป่วยหรือสิ่งที่สกปรก

2. การใช้ closed urinary drainage system

3. การดูแล intravenous catheter ที่ถูกวิธี

4. การดูแลเครื่องมือช่วยหายใจที่ถูกต้อง

5. Sterilization

6. Non-touch dressing technique

7. การใช้ยาต้านจุลชีพในการป้องกันการติดเชื้อที่บาดแผลจากการผ่าตัดอย่างเหมาะสม

8. การรักษาวัณโรคปอดระยะแพร่เชื้อ

9. การตรวจสอบ hepatitis B ให้ผู้บริจาคเลือด

ข. วิธีการที่อาจจะได้ผลดีและคุ้มค่า

1. การให้การศึกษาแก่บุคลากร

2. การแยกผู้ป่วย

ค. วิธีการที่อาจจะได้หรือไม่ได้ผล

1. การสวนล้างกระเพาะปัสสาวะด้วยยาต้านจุลชีพ สำหรับผู้ป่วยที่มีสายสวนปัสสาวะคาอยู่

2. การดูแลรูเปิดของหลอดปัสสาวะในผู้ป่วยที่ได้รับการสวนคาหลอดปัสสาวะ

3. การเปลี่ยนท่อต่อระหว่างเครื่องช่วยหายใจกับผู้ป่วยทุก 8 ชั่วโมงแทนทุก 24 ชั่วโมง

4. การใช้ยาต้านจุลชีพป้องกันการติดเชื้อของบาดแผลผ่าตัดที่สะอาด เช่นการตัดไฝ ฯลฯ

5. การเพาะเชื้อจากสิ่งแวดล้อมผู้ป่วย

6. การทำลายเชื้อที่พื้น, อ่างนํ้าในหอผู้ป่วย

7. Laminar air flow

8. การพ่นละอองยาทำลายเชื้อเพื่อลดเชื้อในอากาศ

9. ใช้รังสีอุลตราไวโอเลตทำลายเชื้อในสิ่งแวดล้อม

10. การใช้เครื่องกรองแบคทีเรียต่อกับชุดให้นํ้าเกลือ, เครื่องดมยาสลบ

ต้องยอมรับว่าการปฏิบัติตามกฎข้อบังคับทุกอย่างนั้นทำไม่ได้สำหรับประเทศเรา แต่ผู้ที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะแพทย์และพยาบาลควรให้ความสนใจปัญหาโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล เพื่อลดอัตราโรคแทรกซ้อนนี้ ความเข้าใจในหลักการ ความพยายามประยุกต์กฎเกณฑ์ต่างๆ ให้ใช้ได้กับโรงพยาบาลนั้นๆ และการวิจัยด้วยตนเองจะทำให้ทราบถึงวิธีการป้องกันใหม่ๆ หรือการปรับปรุงวิธีการเก่าให้เหมาะสมทั้งทางด้านปฏิบัติและให้คุ้มค่ามากขึ้น    KPIs(key performance indicators)ของการดำเนินการด้านอชีวอนามัย

         การตั้ง KPI นั้นก็เพื่อวัด Performance ของ Safety เอง ว่ามีการดำเนินการหรือจัดทำงานด้านความปลอดภัยเป็นอย่างไร...และการตั้ง Near miss เป็น KPI นั้นดีมากๆ ยิ่งมีคนพบเจอ เขียน Nearmiss ยิ่งดี อย่าลืม คน 100 คน มีดวงตา 200 ดวงยิ่งเห็นอะไร ที่เฉียดฉิว ว่าจะเกิดอุบัติเหตุหรือแนวโน้มว่าจะเกิด แต่ยังไม่เกิด ถูกแก้ไข ก่อนจะเกิดยิ่งดี เพราะความปลอดภัยนั้น ต้องรู้และป้องกันก่อนเกิดเหตุ ครับ

ขอยกตัวอย่าง KPI ของผมครับ...

1. Reportable Injury/Illness ไม่มียิ่งดี

2.Lost time accident ยิ่งน้อยยิ่งดี

3.Lost work days ไม่มียิ่งดี

4.Training safety Index มากยิ่งดี

5.Near miss report > 2 ฉบับ/คน/ปี

6.PBI ( ค่ามากๆยิ่งดี )